Celi Cavallari
Ao longo da história, os humanos, aliás, esse clube exclusivo da humanidade — que está na declaração universal dos direitos humanos e nos protocolos das instituições —, foram devastando tudo ao seu redor. É como se tivessem elegido uma casta, a humanidade, e todos que estão fora dela são a sub-humanidade. Não são só as caiçaras, quilombolas e povos indígenas, mas toda vida que deliberadamente largamos à margem do caminho.
(Krenak, 2020)
Política de Saúde Mental
No Brasil (Fraga, Sousa, Braga, 1982), entre 1500 e 1800 havia alta tolerância com os loucos, que ficavam pelas ruas, andavam pelos campos e moravam com suas famílias; a partir de 1800, com o crescimento das cidades, estes passaram a ser retirados das ruas e levados para as Santas Casas e prisões. Em 1852 no Rio de Janeiro (capital do Império) foi criado o Asilo de Pedro II, onde os alienados permaneciam internados para tratamento. Desde então, o Estado se tornou responsável pela loucura; na sequência, foram abertos vários hospícios em outras regiões do país e houve a proibição de internações por adoecimento mental nos hospitais gerais.
A partir 1964, com a ditadura militar, aumentaram as medidas de exclusão e de privação de liberdade para quem fosse diagnosticado como louco; no decorrer do período ditatorial, a Previdência Social incorporou a assistência psiquiátrica e passou a contratar leitos privados, o que acarretou o aumento do número de hospitais psiquiátricos privados conveniados.
Em 1979, com o desgaste do governo autoritário, teve início a abertura política e aumentaram as chances de defesa por direitos. Movimentos dos Trabalhadores de Saúde Mental, inicialmente da região sudeste, começaram um movimento de ruptura com o modelo hospitalocêntrico, no intuito de interligar saúde mental com outras áreas da saúde e da sociedade, mudar leis, sensibilizar e informar familiares e população em geral, além de formar profissionais para um modelo humanizado de atenção por melhores condições de tratamento, nos quais os pacientes pudessem ser desinternados. Os leitos psiquiátricos deveriam ser inseridos em hospitais gerais e seria impedida a construção e ampliação de hospitais psiquiátricos.
A reforma psiquiátrica estabeleceu alianças nacionais e internacionais como a realizada pelo psiquiatra italiano Franco Basaglia e na adesão à Declaração de Caracas, que fortaleceu a reforma em saúde mental em toda a região da América Latina. No Brasil foram efetivadas as Conferências Nacionais de Saúde Mental nos anos: 1987, 19921, 2001 e 20102, com participação de usuários, familiares, profissionais e gestores, na perspectiva multiprofissional e intersetorial, que contou com importante apoio dos conselhos profissionais de psicologia, entre outros.
Em 1991 o Projeto de lei da reforma psiquiátrica, que tramitou por 10 anos, foi apresentado pelo Deputado Paulo Delgado. Entre 1991 e 1992 houve a regulamentação de CAPS e NAPS (Núcleo de Atenção Psicossocial) pelo Ministério da Saúde e nos anos seguintes, a aprovação de leis estaduais; finalmente em 04.04.2001 foi aprovada a lei 10.216 da Reforma Psiquiátrica (Antimanicomial). Em dezembro de 2001, na III Conferência Nacional de SM foram lançadas estratégias para efetivar e consolidar o atendimento pelo SUS aos usuários de álcool e outras drogas, com caráter multifatorial, para além do Sistema de Atenção à Saúde. Em 2003 a política do Ministério da Saúde para a atenção integral a usuários de álcool e outras drogas incorpora e vincula a Redução de Danos com os princípios da Reforma Psiquiátrica.
Desde 2016, a política de Saúde Mental foi descaracterizada por portarias que favoreceram atendimentos ambulatoriais e internações e pela diminuição de investimentos nas várias esferas da RAPS, especialmente após a austeridade orçamentária do SUS em 2018 (Instituto Cactus, 2021), desde a atenção básica e com aumento de restrições de direitos na área de álcool e outras drogas.Política de Drogas.
Política de Drogas
A política de drogas no Brasil tem caráter repressor e racista desde 1830 com a proibição do pito de pango, no Rio de Janeiro.
Na política internacional sobre drogas, em 1961 houve a Conferência Única de Entorpecentes, proposta pelos EUA, que foi assinada por mais de 100 países, com ações articuladas, para suposta eliminação de algumas drogas. No Brasil, em 1964, cinco meses após o golpe civil-militar, o então presidente assinou o Decreto 54.216/64 no qual determinou o cumprimento na íntegra do protocolo; além disso, uma decisão local, em 1967, estendeu no país a proibição para anfetaminas e alucinógenos (Petuco, 2019). Em 1976 entrou em vigor a lei 6368 que obrigava instituições e profissionais à prevenção do tráfico ilícito e uso indevido de substância entorpecente ou que determine dependência física ou psíquica, nos recintos ou imediações de suas atividades.
Embora essa interferência, por provável desconhecimento, tenha contribuído para estender a propagação do vírus no país, por outro lado, a polêmica favoreceu que fosse revelada a existência de usuários de drogas em tais condições de vulnerabilidade.
No final de 1989, com a epidemia de AIDS foi detectado que 50% das pessoas infectadas pelo HIV na cidade de Santos compartilhavam insumos para uso injetável de cocaína (Mesquita, Bastos, 1994); foram tomadas medidas de Redução de Danos, como a troca de agulhas e seringas, para impedir o avanço da infecção e o Ministério Público interditou essas medidas sanitárias, baseado na lei 6368. Embora essa interferência, por provável desconhecimento, tenha contribuído para estender a propagação do vírus no país, por outro lado, a polêmica favoreceu que fosse revelada a existência de usuários de drogas em tais condições de vulnerabilidade. Com o desenvolvimento dos programas de prevenção à infecção pelo HIV/AIDS, os usuários de substâncias psicoativas retornaram aos cuidados da área da saúde.
Até 2002 havia 279 Programas de Redução de Danos (PRD) que desenvolviam ações em campo, com os usuários de psicoativos e os recursos eram da Coordenação Nacional de DST/Aids. A partir de 2003, os recursos passaram ser de estados e municípios e em 2005 havia apenas 136 PRDs, porém a Redução de Danos havia sido institucionalizada como estratégia de cuidado na atenção integral aos usuários de drogas.
Em 2006 foi aprovada a lei de drogas 11.343, na qual a Redução de Danos foi reiterada como estratégia de saúde pública e foi suprimida a pena de prisão para usuários de drogas. Contraditoriamente, de lá para cá houve aumento do número de prisões e passamos a ocupar a 3ª posição no ranking de maior população carcerária do mundo, atrás apenas de China e Estados Unidos (Politize, 2021). Pesquisa do IPEA aponta que há necessidade de parâmetros objetivos relacionados à natureza e à quantidade de substâncias apreendidas, com o intuito de conferir maior racionalidade, justiça e equidade na aplicação da lei penal sobre drogas (2023).
Chama a atenção que um avanço na lei, que diminuiria a repressão aos usuários de psicoativos, trouxe resposta oposta por parte das forças de segurança. Muitos fatores podem estar associados a esta reação, como a flexibilização da lei para pessoas com proteção social em contraponto com a criminalização de pessoas negras, pobres e periféricas, que sofrem a grande maioria dos encarceramentos. Estudo do Instituto Cactus refere ainda, que no que tange ao cuidado de pessoas que fazem uso de álcool e outras drogas, há um campo de disputa entre a área da saúde e a área da justiça e segurança pública (Instituto Cactus, 2021). De qualquer ponto de vista, é inegável que há uma resistência à mudança, que requer análises que aprofundem essas questões e que possibilitem encaminhamentos mais saudáveis, pois como afirma Burgierman (2011), a política de drogas é um sistema complexo, que gera consequências inesperadas, cujas medidas de força só tem agravado os problemas.
A resolução nº 1/2018 do Conselho Nacional de Política sobre Drogas – CONAD, designado pelo governo federal eleito à época, definiu diretrizes para a PNAD – Política Nacional sobre Drogas, que se posicionava contrária à legalização de drogas, com ênfase na promoção da abstinência. Outra medida autoritária, antidemocrática e restritiva do CONAD, foi a supressão da representação da sociedade civil em seu colegiado, que permaneceu apenas com representantes do governo. No ano seguinte, essa política foi reiterada, pela nota técnica n. 11/2019-CGMAD/DAPES/SAS/MS, que introduziu as chamadas comunidades terapêuticas como apoio a familiares e pacientes para que estes ficassem e permanecessem em abstinência.
Em 2023, após a mudança de gestão do governo federal, o CONAD foi recomposto e ampliou a participação de representantes da sociedade civil e, pela primeira vez, parte dos conselheiros foram eleitos para compor o novo conselho. Há perspectiva para a retomada de política de drogas que seja voltada para as pessoas usuárias, a partir de uma ética que considere o desejo, a saúde mental e a realidade social; e que possa constituir um enfrentamento à violação de direitos e ao punitivismo que recai sobre os mais vulneráveis, voltados apenas à lógica da repressão ao consumo e à comercialização.
Ética
Como citado acima, o destaque feito pelo Instituto Cactus referente à disputa que ocorre na área de drogas entre os campos de Saúde, Justiça e Segurança, nos leva ao desafio de identificar de que ética estamos falando. Somado a isso, o relatório mundial sobre drogas 2023 do Escritório das Nações Unidas sobre Drogas e Crime – UNODC aponta que: saúde pública, prevenção e acesso a serviços de tratamento devem ser priorizados em todo o mundo, caso contrário mais pessoas serão deixadas para trás por conta dos desafios relacionados às drogas (2023).3 O relatório também destaca, que embora as pesquisas sejam promissoras no estudo de psicoativos que possam ter uso medicinal, a velocidade do crescimento de transtornos mentais e de transtornos associados ao uso de substâncias colocam em risco a possibilidade de eleger a saúde ao invés de interesses comerciais.
Se, por um lado, há reconhecimento da necessidade de priorizar serviços de saúde que possam cuidar dos usuários que necessitem, por outro, o documento indica a urgência das forças policiais agirem rapidamente para poder acompanhar os novos modelos de negócio do crime e as novas substâncias, em especial, as sintéticas. Destaca que em 2021 houve 23% de aumento no número de pessoas que usaram drogas em relação à última década e que há mais de 296 milhões de usuários no mundo; destes, 39,5 milhões sofrem de transtornos associados ao uso de drogas, que cresceu 45% no mesmo período.
Portanto, os sintomas estão cada vez mais evidentes e são numericamente gritantes, pois se o aumento foi de 23% para o uso e foi de 45% para os transtornos associados, podemos notar que a complexidade no agravamento dos quadros de saúde está aumentando em dobro. Ainda assim, os dados revelam que mesmo com o aumento do número de usuários que sofrem com transtornos associados, eles significam 13,34% do total de usuários, ou seja, pelos resultados apresentados, podemos deduzir que a maioria de 256,5 milhões de pessoas que usaram drogas — e que representam 86,65% dos usuários de psicoativos no mundo —, não apresentaram maiores transtornos.
Não há caminho ético se o enfoque está na droga e não nos usuários; se a proposta é de intolerância e a prioridade está em reprimir, no controle dos corpos que devem permanecer abstinentes a qualquer custo, ela falha na diminuição do tamanho do problema e contribui para acirrá-lo.
Infelizmente, o relatório não questiona o papel do modelo da política proibicionista de drogas no mundo e embora registre a necessidade em priorizar o atendimento em saúde e que se refira ao sofrimento em decorrência dos transtornos, ao novo aumento de 18% de uso injetável de psicoativos e à importância de ajuda humanitária em várias partes do globo, também não cita a Redução de Danos como opção.
Essas colocações corroboram com nossa compreensão de que não há caminho ético se o enfoque está na droga e não nos usuários; se a proposta é de intolerância e a prioridade está em reprimir, no controle dos corpos que devem permanecer abstinentes a qualquer custo, ela falha na diminuição do tamanho do problema e contribui para acirrá-lo. Como vários de nós temos dito: não há guerra contra as drogas, a guerra é contra as pessoas!
Lacan aborda que a ética em psicanálise, por levar o desejo em consideração, se opõe à ética tradicional, cita por exemplo, a ética aristotélica que está baseada na moral do mestre, no desenvolvimento das virtudes como ideal, aponta que está atrelada a uma ordem dos poderes, do serviço dos bens, no qual não há vez para o desejo; enquanto para a psicanálise há uma contabilidade permanente do desejo e da culpa. O autor observa que uma parte do mundo rejeita tudo que concerne a relação do homem com o desejo e assim, perpetua-se a tradição eterna do poder (Lacan, 2008).
O atendimento clínico em psicanálise, baseado na palavra, viabiliza que fragmentos do desejo sejam acessados e elaborados e, se o usuário é considerado em sua singularidade, existe a chance de uma aproximação franca que sustente a relação terapêutica; é através da palavra e do vínculo de confiança que é possível o resgate do sentido do uso de psicoativos para cada um.
a clínica psicanalítica das toxicomanias, que há muito tem se voltado para o fenômeno do uso de drogas na sociedade, considera as relações estabelecidas pelo sujeito, consigo mesmo e o mundo, como principal foco para realizar suas intervenções, sendo o vínculo transferencial, entre o analista e o paciente, a via para que a singularidade do sujeito se mostre.
(Ribeiro, Neto, Vecchia, 2021)
O encontro sistemático, a escuta atenta à associação livre e a transferência mobilizada no processo de análise possibilitam que o autoconhecimento seja aprofundado, no passo a passo. O papel do analista é interpretar o dito e o não dito. A psicanálise e a Redução de Danos podem ser complementares no percurso:
Os pressupostos de RD propõem que cada pessoa avalie o uso em sua vida e possa redimensionar a relação que estabelece com a droga, apropriando-se e responsabilizando-se pelos cuidados possíveis sobre si mesmo na diminuição de riscos à saúde e à vida. Durante o processo terapêutico, a inclusão desse recurso favorece que o paciente possa ampliar a autopercepção e o autoconhecimento e interferir diretamente na relação que faz com o uso de substâncias psicoativas. Isso se desdobra no processo terapêutico, pois ao perceber-se, acompanhado pela interpretação estrangeira e cuidadosa do analista, o analisando se reconhece e pode ressignificar em outros patamares suas escolhas e decisões. (Cavallari, 2015)
A escolha de uma substância, assim como as formas de uso, está relacionada com demandas internas de cada usuário e com o contexto em que elas ocorrem. Um contexto adverso e preconceituoso traz complicações e agrava as condições, principalmente de usuários mais vulneráveis que muitas vezes, por meio do desamparo da necropolítica do descuido, vão para o encarceramento ou para morte.
No senso comum, no Brasil, há uma ideia falaciosa de que é necessário que alguns assumam o controle de outros que são descontrolados; a crença de que a droga, especialmente a catalogada como ilícita, é o mal que se apodera daquele que faz uso é fantasiosa e atrapalha o atendimento em saúde. Em primeiro lugar, há uma confusão sobre as diferentes formas de uso, que pode ser recreativo, eventual, controlado ou medicinal e a depender da frequência e intensidade pode não acarretar algum transtorno ao usuário ou seu meio. Em segundo lugar, quando há um consumo abusivo, problemático ou dependente, é necessário que o usuário seja levado em consideração para tratar desse uso problemático, que requer tanto sua implicação no enfrentamento desses sintomas quanto profissionais preparados para esse cuidado, seja no consultório ou no território.
Nossa sociedade produz abusos sucessivos, criminaliza, penaliza, encarcera ou interna abusivamente usuários vulnerabilizados, assim como costumava trancar em manicômios pessoas em sofrimento mental, algumas pela vida toda.
Uma vez dei supervisão para um grupo de profissionais africanos que vieram conhecer o bem-sucedido Programa de AIDS brasileiro que me questionou sobre nossas internações, afirmando não entender suas razões, pois quando as pessoas mais precisavam de ajuda e de suas famílias nós as colocávamos em instituições, alegaram que em seus países alguém próximo cuidava de quem necessitasse. Em 1903 o médico Franco da Rocha fez um projeto de lei em São Paulo, para que algum familiar recebesse uma verba e pudesse permanecer em casa, com quem estivesse com problemas psiquiátricos; ele demonstrou que os custos para o Estado seriam muito menores. Alguns anos depois, a cidade que tem o nome dele, abrigou o maior e mais controverso manicômio do Estado.
Considerações finais
O atendimento clínico de alguém que faz uso ou abuso de substâncias psicoativas, apresenta especificidades como qualquer outro tratamento a uma pessoa que busca análise ou cuidado em saúde mental e, embora possa apresentar complicações, faz parte do processo de cuidado que requer atualização e formação permanentes. Porém, não podemos silenciar mais sobre a nociva política de álcool e outras drogas que mantém aterrorizados tanto quem é usuário de psicoativos, quanto quem não é.
A reforma psiquiátrica ocorreu quando profissionais, familiares e usuários dos serviços fizeram ações coesas e vieram a público se manifestar, por uma década, até que a lei fosse aprovada e as condições de tratamento fossem transformadas. Faz-se necessário que esse enfrentamento seja realizado também para uma reforma da política de álcool e outras drogas, baseada nos direitos humanos, que considere as liberdades individuais e coletivas.
Como Krenak diz na epígrafe, aqueles que são considerados como pertencentes às sub-humanidades tem suas vidas largadas ao longo do caminho. Nosso papel é contribuir para que a atenção e cuidado aos usuários de psicoativos seja inclusiva e ética e que leve em consideração a relação com o desejo ao invés da submissão pela dominação coercitiva.
[1] Em 1992 o CRP SP (Conselho Regional de Psicologia de São Paulo), contribuiu para organizar a Conferência Estadual de Saúde Mental e a eleição de delegados para a Conferência Nacional, além de abrir suas portas para organizar a fiscalização de locais com internações psiquiátricas, em conjunto com outros conselhos profissionais e representantes da Coordenação Estadual de Saúde Mental. Na época eu coordenava a Comissão de Saúde do CRP SP.
[2] A V Conferência está prevista para ocorrer em dezembro de 2023.
[3]Relatório Mundial sobre Drogas 2023 do UNODC alerta para a convergência de crises e contínua expansão dos mercados de drogas ilícitas. Viena, 26 de junho de 2023 – Retirado de: https://www.unodc.org/lpo-brazil/pt/frontpage/2023/06/relatrio-mundial-sobre-drogas-2023-do-unodc-alerta-para-a-convergncia-de-crises-e-contnua-expanso-dos-mercados-de-drogas-ilcitas.html
Referências
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Conselho Regional de Psicologia SP (2016) Dossiê -Relatório de inspeção de comunidades terapêuticas para usuárias (os) das drogas no estado de São Paulo: Mapeamento das violações de direitos humanos. (Campanha estadual de direitos humanos – violência de estado ontem e hoje: da exclusão ao extermínio).
Fraga, M. N. O., Souza, A. M. A., Braga, V. A. B. Reforma Psiquiátrica Brasileira: muito a refletir. Recuperado de: https://acta-ape.org/wp-content/uploads/articles_xml/1982-0194-ape-S0103-21002006000200013/1982-0194-ape-S0103-21002006000200013.pdf
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Ignacio, J. (fevereiro/2021) Sistema Prisional Brasileiro e Direitos Humanos, retirado de: https://www.politize.com.br/sistema-prisional-e-direitos-humanos-entenda/
Instituto Cactus. (2021) Caminhos em Saúde Mental. Retirado de: https://institutocactus.org.br/wp-content/uploads/2022/02/LivroDigital_CaminhosSaudeMental_Final.pdf
Krenak, A. (2020) A vida não é útil. São Paulo: Companhia das Letras, p. 10
Lacan, J. (2008) O Seminário Livro 7: A Ética da Psicanálise. 1959-1960. Texto estabelecido por Jaques-Alain Miller; versão brasileira Antonio Quinet. Rio de Janeiro: Zahar, pp 364-380.
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Processos criminais por tráfico contêm registros imprecisos de quantidades de drogas apreendidas. 23/05/2023. Retirado de: https://www.ipea.gov.br/portal/categorias/45-todas-as-noticias/noticias/13743-processos-criminais-por-trafico-contem-registros-imprecisos-de-quantidades-de-drogas-apreendidas
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Celi Cavalari possui Graduação e Licenciatura em Psicologia pelo Instituto Unificado Paulista (1981); especialização em psicanálise com o Professor Doutor Fábio Landa (1981/ 1989) e mestrado em Psicologia Clínica pela Pontifícia Universidade Católica de São Paulo (1996).
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